[별지 제4호서식]<개정 2019.12.27.>

대 의 원 후 보 자 등 록 신 청 서

1.	성 명 (계열사명/대표자명)	:	(한 자 : )
2.	주민등록번호	:
3.	생 년 월 일	:
4.	주 소 (농장)	:	(전화번호 : )
5.	사 육 규 모 (연간 도압규모)	: 수	(선거인명부에 기재된 수수와 일치)
5.	학 력	:
6.	경 력	:

* 계열사의 경우 1. 성명란, 5. 사육규모란에 ( )의 사항을 기입

년    월    일 실시하는 대의원 선거에 있어 대의원 후보자로 등록을 신청합니다.

년      월      일

신 청 인

제  선거구

선거관리위원장 귀중

첨부물 : 사진(3.5x4.5) 1장 또는 스캔파일